Thrombose tardive intra-stent?

Homme de 73 ans, fumeur et hypertendu, présentant une thrombose intra stent 2 mois après l’arrêt du clopidogrel. (stent actif posé sur l’IVA au décours d’un ST+ en 2013)

A la phase aiguë, thrombo-aspiration et ballon seul permettant de récupérer un flux TIMI 3 (TIMI 0 initiallement). Pas de geste complémentaire à la phase aiguë car charge thrombotique jugée importante. Patient mis sou Kardegic + Efient + anticoagulation curative.

Coro de réévaluation à J3 montrant toujours une charge thrombotique importante. Poursuite traitement anti-aggrégant.

Nouvelle coro à J14 montrant une régression du thrombus. Réalisation d’un OCT :  nous avons un doute. Nous pensons qu’il s’agit d’une mal-apposition du stent posé 3 ans auparavant mais souhaiterions votre expertise.

Cordialement

 

Dr Pierre-Adrien METZDORF

PH – CHU NANCY

3 thoughts on “Thrombose tardive intra-stent?”

  1. Bonjour,

    Je suis assez d’accord avec vous pour parler de malposition notamment entre les coupes 181-191.
    Je pense aussi qu’il y a de la néoathérosclérose notamment entre 0h et 2h sur la coupe 191 par exemple. Le délai est compatible puisque nous sommes 4 ans après la mise en place d’un stent actif chez un patient aux facteurs de risque cardiovasculaires non contrôlés.
    Enfin je me pose des questions en amont du stent chez ce patient très athéromateux.
    Ma stratégie serait une nouvelle angioplastie avec mise en place d’un autre stent actif plus long en contrôlant l’apposition par OCT. Je ne suis pas sûr que le ballon actif peut suffire dans ce contexte de thrombose de stent à mon avis multifactoriel.
    En espèrant que mes commentaires puissent vous aider.

    Edouard Gerbaud

  2. Bonjour Pierre-Adrien, Bonjour Edouard

    C’est un cas assez intéressant , avec de très belles images. Il existe en effet plusieurs types d’anomalies dans ce stent pouvant expliquer sa thrombose.
    1) Des zones de malposition majeure
    2) Une très probable sous expansion proximale (Cf coupe 231)

    Tout ça semble avoir été favorisé par un athérome calcifié assez diffus sur l’artère native. Il peut y avoir eu aussi un remodelage positif tardif .
    Je ne suis pas complètement convaincu sur le neoathérome et sur son implication dans la thrombose.. Je trouve plutôt que le neointima sur ce stent est assez fin.

    Pour ma part, je propose une réexpansion du stent par une stratégie de ballon non compliant assez agressive se basant sur les diamètres mesurés en OCT sur l’artère native. Pas de stent supplémentaire pour moi, mais une double anti agrégation prolongée derrière (>12 mois)

    Je suis curieux de savoir ce que mes collègues feraient .
    A bientôt
    Nicolas

  3. Messieurs,

    Je vous remercie pour votre aide. Sans surprise, cette TIS semble être donc due à une mal-apposition du stent et une sous-expansion. Nous avons opté pour une stratégie de ré-expansion au ballon non compliant dans un premier temps. Le résultat angiographique en aval du stent n’étant pas satisfaisant, nous avons dû mettre en place un stent en aval, le tout avec un bon résultat final. Au final, un mix de vos 2 stratégies…

    Bien à vous

    Pierre-Adrien

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